Żłobek Online

1. Dane Dziecka

Dane osobowe dziecka

Imię ^*

Drugie imię (jeśli posiada)

Nazwisko ^*

Obywatelstwo ^*

PESEL ^*
(w przypadku braku numeru PESEl, prosimy wpisać rodzaj i dane identyfikacyjne innego dokumentu)

Brak numeru PESEL

Data urodzenia ^*

Data objęcia opieką

Data od kiedy dziecko miałoby rozpocząć pobyt w placówce ^*

Deklaracja pobytu dziecka (godzina przyprowadzenia dziecka) ^*

Deklaracja pobytu dziecka (godzina odbioru dziecka) ^*

Adres zamieszkania dziecka

Województwo ^*

Powiat ^*

Gmina ^*

Kod pocztowy ^*

Miejscowość ^*

Adres (ulica, nr budynku, nr lokalu) ^*

Informacje o dziecku

Informacje o stanie zdrowia dziecka, stosowanych dietach, rozwoju psychofizycznym. W przypadku posiadania, prosimy o podanie rodzaju orzeczenia o niepełnosprawności ^*

Liczba rodzeństwa ^*

Wiek rodzeństwa po przecinku ^*

Dziecko jest niepełnosprawne lub jest dzieckiem ze specjalnymi potrzebami rozwojowymi nie posiadającym orzeczenia niepełnosprawności ^*

Dziecko ma rodzeństwo powyżej 18 roku życia z orzeczoną niepełnosprawnością ^*

Dziecko rodzeństwo w wieku od 6 do 18 lat ^*

Opiekę nad dzieckiem sprawują / sprawuje ^*

2. Dane Matki / Opiekuna prawnego (1)

Zaznacz, jeśli chcesz wprowadzić tylko dane matki / opiekuna prawnego (1)

Dane osobowe

Imię ^*

Nazwisko ^*

PESEL ^*
(w przypadku braku numeru PESEl, prosimy wpisać rodzaj i dane identyfikacyjne innego dokumentu)

Brak numeru PESEL

Data urodzenia ^*

Dane kontaktowe

E-mail ^*

Telefon ^*

Dane miejsca zatrudnienia

Brak zatrudnienia

Pełna nazwa oraz NIP ^*

Kod pocztowy ^*

Miejscowość ^*

Adres (ulica, nr budynku, nr lokalu) ^*

Miejsce pobierania nauki

Brak

Pełna nazwa szkoły / uczelni^*

Kod pocztowy ^*

Miejscowość ^*

Adres (ulica, nr budynku, nr lokalu) ^*

Adres zamieszkania

Taki sam jak adres dziecka

Województwo ^*

Powiat ^*

Gmina ^*

Kod pocztowy ^*

Miejscowość ^*

Adres (ulica, nr budynku, nr lokalu) ^*

Informacje dodatkowe

Ma następujący status na rynku pracy: ^*

Posiada orzeczenie znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, albo całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji ^*

3. Dane Ojca / Opiekuna prawnego (2)

Zaznacz, jeśli chcesz wprowadzić tylko dane ojca / opiekuna prawnego (2)

Dane osobowe

Imię ^*

Nazwisko ^*

PESEL ^*
(w przypadku braku numeru PESEl, prosimy wpisać rodzaj i dane identyfikacyjne innego dokumentu)

Brak numeru PESEL

Data urodzenia ^*

Dane kontaktowe

E-mail ^*

Telefon ^*

Dane miejsca zatrudnienia

Brak zatrudnienia

Pełna nazwa oraz NIP ^*

Kod pocztowy ^*

Miejscowość ^*

Adres (ulica, nr budynku, nr lokalu) ^*

Miejsce pobierania nauki

Brak

Pełna nazwa szkoły / uczelni^*

Kod pocztowy ^*

Miejscowość ^*

Adres (ulica, nr budynku, nr lokalu) ^*

Adres zamieszkania

Taki sam jak adres dziecka

Województwo ^*

Powiat ^*

Gmina ^*

Kod pocztowy ^*

Miejscowość ^*

Adres (ulica, nr budynku, nr lokalu) ^*

Informacje dodatkowe

Ma następujący status na rynku pracy: ^*

Posiada orzeczenie znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, albo całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji ^*

Załączniki

Oświadczenia i zgody

Oświadczam, że zapoznałem się z Informacją o przetwarzaniu danych osobowych za pośrednictwem aplikacji „Żłobek Online”. (link) ^*

Oświadczam, że dane przedstawione w formularzu rekrutacji są prawdziwe. ^*

Oświadczam, że wyrażam zgodę na na przetwarzanie podanych danych osobowych w celu rekrutacji dziecka do Żłobka Gminnego w Jaczowie (link) ^*

Oświadczam, że zapoznałam/em się ze Statutem Żłobka Gminnego w Jaczowie (link) ^*

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Zarządzeniem nr 29/2024 Dyrektora Żłobka Gminnego w Jaczowie z dnia 12.11.2024 r. w sprawie: Rekrutacji uzupełniającej dzieci do Żłobka Gminnego w Jaczowie na rok szkolny 2024/2025 (link) ^*

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Kryteriami przyjęcia dziecka do Żłobka - wyciąg ze Statutu Żłobka Gminnego w Jaczowie (link) ^*

Wyślij zgłoszenie